入校申し込み

Webからの入校申し込みについて

このページでのお手続きは「仮申し込み」です。正式なご入校手続きはまだ完了しておりません。

申し込み内容を確認するため、2営業日以内を目処に当校より折り返しご連絡をいたします。
その確認の中で、入校日などの打ち合わせを行います。

必要事項を入力の上「確認する」ボタンを押してください。
「必須」がついている項目は必ずご入力ください。
お預かりした情報はお客様へのご案内以外の目的では使用いたしません。

    希望について

    入校希望日必須

    ※水曜日または土曜日の日程を選択してください
    希望教習時間必須
    （昼・夜の別）
    希望取得免許必須

    入校希望者の情報

    氏名必須
    氏名（カナ）必須
    性別必須
    生年月日必須
    年齢
    才
    電話番号必須
    電話番号（自宅）
    メールアドレス必須

    住民票・免許証記載住所

    郵便番号必須
    都道府県必須
    市区町村必須
    番地以降必須

    現住所（住民票・免許証記載住所と
    異なる場合は入力してください）

    郵便番号
    都道府県
    市区町村
    番地以降

    職業・勤務先について

    職業
    会社又は学校名

    親権者の同意

    親権者の同意
    未成年者は入校にあたり、親権者の同意を得ていますか

    お支払い方法について

    入校料金の支払い方法
    クレジットカード利用の有無

    取得済み免許について

    現在取得済み免許
    取得学校名
    卒業年月日

    その他について

    過去に免許の取消、停止、失効等
    取消、停止、失効のある方で
    過去もっていた免許
    無免許運転での検挙
    応急救護資格
    （医師、看護師免許等）

    紹介者と指導員の希望について

    紹介者記入欄
    紹介者のある方は、紹介者の氏名と電話番号を入力してください
    氏名
    電話番号
    指導員の指名・希望
    その他お問い合わせ
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